Resultatbasert finansiering innen helse (RBF)

Resultatbasert finansiering (RBF) innebærer finansiering eller betaling for faktisk oppnådde resultater. Norge er med og tester ut modeller for RBF innenfor helsesektoren i enkelte land og gjennom fond i Verdensbanken.

RBF innebærer altså finansiering eller betaling for faktisk oppnådde resultater. Dette vil si at det gir incentiver eller skaper motivasjon for å oppnå spesifikke resultater.

RBF innen helse kan være ulike ordninger der man betaler en klinikk eller sykehus, eventuelt pasienter for faktisk oppnådde resultater. Finansieringen kan gå til mottakere av tjenester, helsepersonell, helseinstitusjoner, organisasjoner i privat sektor, organisasjoner i offentlig sektor, kommunale myndigheter og nasjonale myndigheter.

Eksempler kan være å betale en bonus for oppnådde mål for vaksinedekning eller antall fødsler gjennomført på et sykehus. Resultatbasert finansiering er dermed en betegnelse på en finansieringsmetode innen et land i motsetning til fra en giver til et land.

Resultatbasert bistand

Resultatbasert bistand brukes når en giver eller bistandsorganisasjon utbetaler støtte etter at resultatene faktisk er oppnådd. Dette betyr at selve bistanden er avhengig av resultatene mottakeren oppnår. Mottaker må altså forskuttere utgiftene selv.

Det finnes ulike varianter og definisjoner, og Cash on delivery er én form for resultatbasert bistand utviklet av tankesmien Center for Global Development .

Det nærmeste vi kommer resultatbasert bistand i norsk sammenheng er den såkalte skogsatsingen. Dette er imidlertid en hybrid med etterskuddsvis utbetaling, der størrelsen på den ene siden er avhengig av omfanget av oppnådd skogbevaring. Samtidig er utbetalingen også betinget av godkjente planer og budsjett for bruken av dem, altså forskudd.

Også vaksinesatsingen har elementer av resultatbasert bistand i seg. Norges bidrag til GAVI er ikke resultatbasert. Deler av GAVIs utbetaling til det enkelte land er imidlertid kun basert på antall vaksinerte barn, altså resultatbasert bistand.

Utprøving av RBF innen helse

Norge bidrar til å teste ut modeller for resultatbasert finansiering innen helsesektoren i enkelte land og gjennom et fond i Verdensbanken. Men volumet på selve bistanden er ikke avhengig av disse resultatene. Dette er dermed et eksempel på resultatbasert finansiering, og ikke resultatbasert bistand.

På liknende måte støtter Norge utprøvingen av resultatbasert finansiering i fire til fem samarbeidsland under tusenårsmål 4 og 5-programmet. 

Tilbudsside

RBF på «tilbudssiden» innebærer at «leverandøren» av tjenestene (leger, sykepleiere, sykehus, distriktshelseteamet, frivillige organisasjoner osv.) mottar finansiering eller annet (incentiver) etter de faktisk oppnådde resultater.

Innen alle systemer finnes det allerede en rekke slike incentiver som påvirker atferden i positiv eller negativ retning.  Enten gjennom endring av disse eller ved å legge til nye incentiver, forsøker man å påvirke atferden for å oppnå ønskede resultater. Et eksempel er bonus til et helsesenter for gjennomføring av et visst antall svangerskapskontroller.

Etterspørselsside

RBF på «etterspørselssiden» innebærer betaling til pasienter/målgrupper for å gjennomføre en type behandling. Dette gis for å øke tilgjengelighet, etterspørsel og faktisk bruk av tjenestene.

Eksempler på dette kan være kontantutbetaling til familier for å la barn bli vaksinert eller til kvinner for å føde på klinikk/sykehus (ofte omtalt som conditional cash transfers), dekning av transportutgifter for å føde på sykehus og evt. matsubsidier under oppholdet osv.

Erfaringer fra lav- og mellominntektsland

RBF-erfaringene fra lav- og mellominntektsland er økende, men den publiserte litteraturen på området er fortsatt begrenset.

Det er et fåtall metodologisk gode studier av RBF, og dokumentasjonen om virkningene av slike ordninger er derfor fortsatt ikke tilstrekkelig. I seg selv er ikke dette et argument verken for eller mot RBF, men det gir et svakere grunnlag når man skal introdusere RBF-systemer i denne typen land.

En gjennomgang Kunnskapssenteret, ved Andy Oxman og Atle Fretheim, har utført på oppdrag fra Norad fant kun ti systematiske oversikter som oppfylte inklusjonskriteriene.

Gjennomgangen fant at økonomiske incentiver ser ut til å være effektive på kort sikt for enkle, spesielt for avgrensede og klart definerte atferdsmål. Hvorvidt økonomiske incentiver kan gi vedvarende endring over tid, vet man mindre om.

RBF i lav- og mellominntektsland har vanligvis inngått som del av en større tiltaks- eller reformpakke, og det er ikke mulig å skille ut effekten av RBF fra slike sammensatte tiltak. Da gjennomgangen ble gjort var det dessuten svært begrenset med kvantitativ dokumentasjon om hvorvidt RBF i seg selv har en effekt.

Et viktig unntak er utbetaling av kontanter til fattige og utsatte grupper i Latin-Amerika, betinget av at mottakerne benyttet seg av tilbudet om forebyggende helsetjenester.

Muligheter og begrensninger

Mye tyder på at RBF har et potensial til å oppnå fokuserte resultater raskt både i form av økt volum av tjenester (effektivitet) og kvalitet. Videre kan innovative løsninger føre til positive tilleggseffekter, enten disse er intenderte eller ikke.

Utformet på riktig måte kan RBF dessuten øke fokus på problemløsing (i motsetning til mer regelstyrt eller programmert atferd), men dette krever at mottaker får tilstrekkelig handlingsrom og kapasitet til å løse problemer.

RBF kan ha uønskede virkninger ved for eksempel å bidra til

  • utilsiktet atferd,
  • vridningseffekter (viktige oppgaver som ikke blir belønnet blir ignorert),
  • «spill» (forbedring av rapporterte resultater uten at tjenestene blir bedre),
  • korrupsjon,
  • «kirsebærplukking» (utvelgelse av pasientgrupper som gjør det lettere å nå måltall og oppnå bonusutbetalinger framfor andre vanskeligere pasienter).

Eksempler på RBF i lavinntektsland

Under finner du eksempler på resultatbasert finansiering i Rwanda, Tanzania, Afghanistan, Nicaragua og Mexico.

Rwanda

Rwanda har ett av de mest omfattende RBF-systemene i lavinntektsland. Målet er at resultatbasert finansiering for offentlige helsetjenester skal bedre etterspørselen og kvaliteten på tjenestene.

Både statlige (66%) og ikke-statlige (34%) helseinstitusjoner inngår i ordningen som dekker ulike nivåer fra såkalte community health workers, helseposter, helsesentre og sykehus, til distrikter.

Disse får betalt i henhold til oppnådde resultater i form av utført arbeid, og måles ved en lang rekke indikatorer. Hoveddelen av betalingen går inn i vanlig drift, mens en mindre andel kan benyttes til velferd eller bonus for helsearbeiderne.

En rekke reformer ble gjennomført parallelt (desentralisering, autonomitet, helseforsikring, sektor utviklingsprogram), men man har likevel klart å isolere effekten av RBF, da det ble gjort en randomisering (statistisk metode som deler inn tilfeldig) der andre helseinstitusjoner fikk tilsvarende ressurser, men ikke resultatbasert.

Det ble funnet 23 prosent flere fødsler på disse klinikkene sammenliknet med de øvrige. Man fant også en 56 prosents økning i forebyggende tiltak for barn under 2 år og 132 prosents økning for barn over 5 år. Det ble ikke funnet noen effekt på antall barn med full vaksinasjonsdekning eller antall svangerskapskontroll, men derimot en effekt på kvaliteten av kontrollene. Les mer om RBF-bruken i Rwanda. (ekstern lenke)

Afghanistan

I Afghanistan er modellen annerledes og består i at ansvar for tjenestelevering i det enkelte distrikt er satt ut til ulike organisasjoner gjennom kontrakter.

Helsedepartementet har definert en såkalt grunnleggende pakke med tjenester som skal tilbys, mål for tjenesteleveringen (kvantitative og kvalitative), og det er opprettet kontrakter med de ulike organisasjonene. Disse mottar betaling på bakgrunn av oppnådde mål, men de kan miste avtalen dersom man ikke oppnår målene.

Det er fortsatt tidlig å si noe om resultatene, men antall helseinstitusjoner har økt fra 934 til 1775 i perioden 2002-09, andelen med kvinnelige helsearbeidere har økt fra 25 prosent til 82 prosent, og andel tuberkuloseregistrering fra 15 prosent til 79 prosent.

Tanzania

I Tanzania har Norge tatt initiativ til et RBF-system som også tar utgangspunkt i tilbudssiden, men med et langt smalere fokus, nemlig sentrert rundt mødre- og nyfødthelse. Indikatorene som er valgt, er enkle og tilgjengelige og fungerer samtidig som mål for kontakt med helsevesenet i ulike faser. Dette inkluderer fødsler gjennomført på klinikk/sykehus, malariaprofylakse (IPT 2) for gravide, vaksinasjonsdekning (DPTHb 3-vaksine) for spedbarn, samt såkalt OPV 0-vaksine, i tillegg til at helseinformasjonsskjema er fylt ut.

I motsetning til i Rwanda er finansieringen et lite tillegg til den øvrige finansieringen og Helsedepartementet har bestemt at dette kan benyttes til bonuser for helsearbeiderne, da disse er lavt motiverte og fravær er høyt.

Mexico og Nicaragua

Mexico og Nicaragua har noen av de mest kjente etterspørselssidene for RBF, der spesielt vaksinedekning har stått sentralt.

Modellen er å gi kontanter til hushold som bringer barna til forebyggende tjenester og helseopplysning, inkludert vaksine (også brukt i utdanning og ernæring). Den største effekten av denne modellen, er å finne blant befolkningen som ellers er vanskelig å nå, inklusive lavt utdannede kvinner og folk som bor langt fra helsetjenesten. Dette har relativt sett vært høye overføringer, da det har utgjort 13-20 prosent av husholdets kostnader.

En evaluering av langtidseffekten etter ti år, gjort av Mexicos Oportunidades fokuserte på barns vekst, kognitiv utvikling og oppførsel, ble publisert i 2009. Studien fant blant annet at tidlig innrullering I programmet reduserte problemer med oppførsel, og 18 måneders forlengelse av deltakelse hadde betydning på nært alle indikatorene som ble målt. Les mer om evalueringen. (ekstern lenke)